1．写明自诉案件反诉当事人的基本情况，并标明其与处诉案件当事人的关系。

2．写明诉讼请求。

3．写明事实和理由。

4．在证据情况上，要对证据、证人名单以列举的方式逐个写清，以便人民法院予以查证核实。

5．最后，要依次写明受理该反诉案件的人民法院的全称、反诉人和代书人（如果有的话）的姓名、反诉时间以及有关附项内容。

二、格式：

刑事自诉案件反诉状

反诉人（本诉被告人）：

姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等。

被反诉人（本诉自诉人）：

姓名、性别、出生年月日等基本情况。

反诉请求：

事实与理由：

被反诉人的罪行事实发生的时间、地点、侵犯客体等具体事实要素，阐明被反诉人罪行的性质及法律依据。                                        

证据和证据来源，证人姓名和住址：

如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明名称、证人地址。    

此致   

           人民法院

反诉人：     

代书人：     

年    月    日

附：本反诉状副本           份

三、制作参考范例：

刑事自诉案件反诉状

反诉人（本诉被告人）：李××，女，××岁

诉讼代理人：陈××，××律师事务所律师

被反诉人（本诉自诉人）：唐××，女，××岁

反诉请求：

（1）要求人民法院以侮辱罪给予唐××刑事处分；（2）要求唐××赔偿医药费××元，误工费××元。

事实和理由：

（应祥述事实经过，此略。）

唐××先对我提起了刑事附带民事诉讼，我认为自己很冤枉。因此，也依据《中华人民共和国刑法》第××条和《中华人民共和国刑事诉讼法》第××条和第××条的规定，向人民法院提出反诉，以维护我的合法权益。

证据情况：

1．医院诊断证明×份；

2．治疗费用单据×张；

3．×月份工资单一份。

此致

××××人民法院：

反诉人：李×× 

代书人：陈××律师

××年××月××日

（附：本诉状副本二份）